fraktur humerus

  HUMERAL SHAFT FRACTURE

PENDAHULUAN
Tulang merupakan suatu jaringan ikat dengan spesifikasi yang khusus dan bereaksi secara tebatas terhadap suatu keadaan abnormal.⁽¹⁾
Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang dan/atau tulang rawan yang umumnya disebabkan oleh rudapaksa. Fraktur dapat dibagi menjadi:

1. Faktur tertutup (closed), bila tidak terdapat hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar.
2. Fraktur terbuka (open/compound), bila terdapat hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar karena adanya perlukaan di kulit. Fraktur terbuka terbagi atas tiga derajat:

* Derajat I:
- Luka < 1 cm
- Kerusakan jaringan lunak sedikit, tidak ada tanda-                tanda luka remuk.
- Fraktur sederhana, transversal, oblik, atau komunitif              ringan.
- Kontaminasi minimal

* Derajat II:
- Laserasi > 1 cm
- Kerusakan jaringan lunak tidak luas, flap/avulsi
- Faraktur komunitif sedang
- Kontaminasi sedang
* Derajat III: terjadi kerusakan jaringan lunak yang luas,      meliputi struktur kulit, otot dan neurovascular serta     kontaminasi dengan derajat tinggi.
Fraktur derajat III terdiri atas:
- Jaringan lunak yang menutupi fraktur tulang adekuat, meskipun terdapat laserasi luas/flap/avulsi; atau fraktur segmental/sangat komunitif yang disebabkan oleh trauma berenergi tinggi tanpa melihat besarnya ukuran luka.
- Kehilangan jaringan lunak dengan fraktur tulang yang terpapar atau kontaminasi massif.
- Luka pada pembuluh arteri/saraf perifer yang harus diperbaiki tanpa melihat kerusakan jaringan lunak. ^(1,2,3)

Tungkai humerus biasanya retak di pertigaan tengah, baik karena keseleo atau dari kekerasan secara langsung. Fraktur pada orang dewasa dapat terjadi pada berbagai umur, tapi kadang-kadang pula pada anak-anak. Dislokasi sangat bervariasi: mungkin karena posisi yang salah, atau adanya tanda-tanda angulasi atau tumpang tindih fragmen.^(3,4)  Pada umumnya fraktur batang humerus tidak memerlukan pembedahan. Jika stabilisasi dengan operasi diindikasikan ahli bedah dapat memilih antara flatting compretion dan fiksasi intra medullare.

ANATOMI
Morfologi adalah os longum. Ujung proximal membentuk caput humeri, suatu tonjolan berbentuk bulat yang sesuai dengan kavitas glenoidalis, yang mengarah ke dorsomedial. Caput terpisah dari corpus humeri oleh collum anatomicum. Di sebelah caudal dari collum anatomicum terdapat tuberculum majus yang mengarah ke lateral dan tonjolan tuberculum minus yang berada di sebelah medial. Di antara kedua tuberculum tadi terdapat sulcus intertubercularis. Kearah distal tuberculum majus melanjutkan diri menjadi crista tuberculi majoris, dan tuberculum minus membentuk crista tuberculi minoris. Di sebelah distal dari tuberculum majus et minus terdapat collum chirurgicum.

Gambar: 01. Humerus, Dikutip dari Atlas Anatomi Manusia Sobotta

Pada corpus humeri, di bagian lateral terdapat tuberositas deltidea, dan di bagian dorsal terdapat sulcus spiralis (culcus nervi radialis) dengan arah dari craniomedial menuju caudolateral.
Ujung distal corpus humeri melebar, disebut epicondylus medialis dan epicondylus lateralis humeri. Di bagian dorsal dari epicondylus medialis terdapat sulcus nervi ulnaris. Dibagian medial ujung distal humeri terdapat trochlea humeri, yang membentuk persendian dengan ulna, dan bagian lateral terdapat capitulum humeri, yang membentuk persendian dengan radius. Di sebelah proximal dari trochlea humeri terdapat fossa coronoidea, yang sesuai dengan processus coronoideus ulnae, dan fossa radialis yang sesuai dengan capitulum radii. Di bagian dorsal terdapat fossa olecranii yang ditempati oleh olecranon.⁽⁶⁾

ETIOLOGI
Fraktur pada batang humerus dapat terjadi pada collum chirurgicum dan condylus. Fraktur dapat disebabkan oleh trauma langsung atau tidak langsung. Torsi dari tulang dan pergerakan otot, seperti dalam melempar base ball, mungkin menyebabkan fraktur dari batang humerus. Tempat tersering adalah sepertiga tengah atau sepertiga distal batang humerus. Penghentian aktivitas latihan  secara mendadak  dalam hal ini sendi bahu akan menyebabkan fraktur batang humerus type oblik.
Tes kekuatan dari lengan (adu panco) sering menyebabkan fraktur spiral dari humerus. ^(4,5,8,9)

Gambar: 02. Dikutip dari pustaka 4, ilustrasi fraktur spiral humerus.

GAMBARAN KLINIS
Pembengkakan pada daerah fraktur, sakit atau nyeri, krepitasi, gerakan yang abnormal dan ekimosis. Paralisis nervus muskulospiralis yang ditandai dengan pergelangan tangan yang lunglai. Biasanya perhatian pasien dan ahli bedah hanya mencakup fraktur dari tulang dan hal itu dihubungkan dengan hilangnya sensasi, kekuatan dan gerakan lengan, ini disebabkan keterlibatan nervus yang tidak diketahui. Jika cedera pada nervus muskulospiral tidak diketahui, hal itu mungkin akan menetap sampai puntiran direposisi.

Gambar: 03. A: Fraktur long oblique or spiral fracture
B: Pathological fracture of the humerus from a carcinomatous metastase

Penyebab pasti dan lamanya paralysis tidak dapat segera diketahui. Pasien mungkin salah dalam menghubungkan paralysis dengan tekanan dari puntiran.

Gambar 04. Dikutip dari pustaka 10, Gambaran fraktur humerus.

Sangat jarang ditemukan cedera atau penekanan pada pembuluh darah besar pada lengan. Kerusakan pada arteri akan memberikan kesan kelemahan atau kehilangan pulsasi pada pergelangan tangan atau perdarahan lokal yang nyata. Pembengkakan akan tampak dengan tiba-tiba, lebih parah dari apa yang ditampakkan oleh laserasi pada jaringan lunak itu sendiri, seharusnya memberi tanda adanya ruptur pembuluh darah yang besar. Pengukuran humerus dapat dilakukan dari tepi processus acromial sampai epicondylus humerus. Kebanyakan overlapping dari fragmen akan diketahui dengan pengukuran ini.^(4,5)
DIAGNOSA
Diagnosa dapat ditegakkan dari anamnesa (mekanisme trauma, riwayat menderita carcinoma payudara) pemeriksaan fisik (gambaran klinis yang didapatkan), pemeriksaan penunjang (foto roentgen humerus AP/lateral).
PENATALAKSANAAN
Fraktur pada humerus dapat sembuh dengan mudah .Fraktur ini tidak membutuhkan reduksi dengan sempurna ataupun imobilisasi; beratnya lengan beserta gips luarnya biasanya cukup untuk menarik fragmen sehingga menjajar. Gips yang menggantung dipasang dari bahu sampai pergelangan tangan dengan siku yang berfleksi 90 derajat dan bagian lengan bawah  tergantung pada kain gendongan  yang melingkar pada leher pasien.

Gambar: 05. Dkutip dari pustaka 4.

Gips ini dapat diganti setelah 2 sampai tiga minggu dengan gips yang pendek ( dari bahu kesiku ) atau suatu penahan  polipropilen fungsional yang dipakai selama enam minggu, selanjutnya pergelangan tangan dan jari diberi latihan sejak awal. Latihan bahu dengan pemberat dimulai dalam seminggu ,tetapi abduksi aktif ditunda hingga fraktur telah menyatu . Pilihan lainya fraktur dapat dipertahankan reduksi dengan  fiksator luar.
Kalau fraktur sangat tak stabil dan sulit untuk dikendalikan ,fiksasi internal malah lebih baik , baik dengan plat sekrup atau paku intramedulla panjang . pemasangan plat memerlukan banyak keahlian , dan pemasangan pen mempunyai kelemahan yaitu ujung proksimal pen dapat mengganggu kerja supraspinatus.
Fraktur spiral menyatu sekitar enam minggu . Jenis lainya dapat memakan waktu empat sampai enam minggu  lebih lama. Sekali menyatu , yang diperlukan hanyalah kain gendongan hingga fraktur berkonsolidasi.^{(1.2.5,10,11,13)}

Gambar: 06. Dikutip dari pustaka 11

Apabila pada fraktur humerus ini disertai dengan komplikasi cedera n.radialis maka harus dilakukan open reduksi dan internal fiksasi  dengan plate screw untuk humerus disertai eksplorasi n.radialis bila ditemukan n.radialis putus dilakukan penyambungan kembali dengan tehknik bedah mikro. Kalau ditemukan hanya dengan neuropraksia  cukup  dengan konservatif akan baik kembali  dalam waktu beberapa minggu sampai beberapa bulan (pada umumnya sampai tiga bulan).⁽⁸⁾
Kebanyakan pada fraktur humerus perawatanya dengan metode tanpa bedah dan mempunyai rata-rata 90 -100% kesembuhannya. Berdasarkan perawatan metode tertutup termasuk didalamnya :

1. menggantung lengan tangan
2. penggunaan U shape
3. balutan velpeau
4. bebat bahu
5. skeletal traksi
6. penjepit fungsional /klep fungsional.

Walaupun kenyataanya hasil yang dicapai dapat memuaskan dengan menggunakan metode diatas ,penggunaan klep fungsional merupakan pengobatan standar untuk fraktur tungkai  humerus tertutup . Penjepit fraktur dapat dilakukan secepatnya segera setelah terjadinya luka akut atau setelah satu sampai dua minggu sesudah penggunaan  penggantung lengan atau bebat coaptation.^{(3,5,9,14,15)}
Indikasi untuk perawatan pembedahan fraktur humerus adalah : 1. Fraktur terbuka.
2.fraktur yang disertai dengan cedera vaskuler

3. fraktur segmental humerus
4. fraktur patologis
5. politrauma
6. fraktur bilateral humerus
7. kegagalan dari pengobatan/perawatan tertutup
8. disfungsi nervus radial setelah manipulasi fraktur
9. fraktur yang  tidak dapat dipertahankan
10. fraktur yang diikuti dengan perawatan fraktur intra artikulair^{(3,5,9,10,16)}

Kompressi Plat
Kompressi plat pada fraktur humerus dapat digunakan untuk berbagai indikasi pembedahan seperti yang tercantum diatas. Kenyataanya ,sebelum penggunaan kuku intramedullair yan meluas, kompressi plat merupakan pilihan yang paling memungkinkan  untuk pembedahan .Alasan hilangnya popularitas kompressi plat untuk fraktur pada humerus termasuk didalamnya kesulitan dalam melakukan pembedahan   ,perhatian terhadap n.radial ,dan masalah aspek tekhnik plat.⁽⁷⁾


Fiksasi Intramedullair
Fiksasi intramedullair dari  fraktur humerus    telah popular dalam beberapa tahun untuk berbagai alasan, termasuk pengembangan gambaran yang intensif, pengenalan terhadap penguncian kuku humerus, tehnik perkutaneus yang mana dibutuhkan insisi yang luas dalam melakukan kompressi plat ,dan kepuasan dengan kuku intramedullair untuk fraktur tulang panjang yang lain.^(1,3,8.9)
Komplikasi
      Cedera saraf, kelumpuhan  nervus radialis (Werst Drop) dan paralysis pada ekstensor metacarpofalangeal dapat terjadi pada fraktur batang humerus. Pada cedera tertutup, saraf jarang sekali terpisah jadi tidak perlu tergesa-gesa untuk melakukan operasi. Bebat yang fleksibel digunakan untuk menyokong pergelangan tangan sambil menunggu penyembuhan. Kalau tidak ada penyembuhan setelah 6 minggu, saraf harus dieksplorasi. Pada lesi lengkap (neurotemesis), penjahitan saraf sering tidak memuaskan, tetapi banyak fungsi yang dapat dipulihkan dengan pemindahan tendon.
Cedera pembuluh darah, jika terdapat tanda-tanda insufisiensi pembuluh darah pada tungkai, kerusakan arteri brachialis harus disingkirkan. Angiografi akan memperlihatkan tingkat cederanya. Dalam suatu keadaan darurat, memerlukan eksplorasi baik dengan perbaikan pembuluh darah atau pencangkokan untuk memintas daerah yang rusak; dalam hal ini fiksasi internal mungkin lebih baik.
Belakangan penyatuan yang lambat dapat terjadi pada fraktur melintang, terutama kalau digunakan terlalu banyak traksi (gips yang menggantung tidak boleh terlalu berat) atau jika pasien belum melatih fleksor dan ekstensor siku secara aktif.
Non union dapat terjadi setelahnya. Kombinasi yang berbahaya adalah penyatuan yang tidak lengkap dan sendi yang kaku. Kalau gerakan siku atau bahu dipaksakan sebelum konsolidasi, humerus dapat mengalami fraktur lagi, dan non union dapat terjadi.
Terapi non union yang telah menetap adalah operasi. Ujung tulang disegarkan, serpih tulang ditaruh disekitarnya dan pen intramedullar dimasukkan, plat diskrupkan atau fiksator luar dipasang.
Kekakuan sendi dapat diminimalkan dengan aktivitas lebih awal, tetapi fraktur melintang (yang berbahaya bila bahu saling melakukan abduksi). Dapat membatasi gerakan bahu selama beberapa bulan.
      Tanda-tanda khusus pada anak-anak
Fraktur pada humerus jarang terjadi; pada anak-anak dibawah umur 3 tahun, kemungkinan dipertimbangkan penyiksaan terhadap anak. Fraktur diterapi dengan hanya membalut lengan sampai ke tubuh selama 2 – 3 minggu. Anak-anak yang lebih tua umurnya membutuhkan bebat gips yang pendek. ^(1,3,5,8,9)
KESIMPULAN
Standar perawatan untuk fraktur batang humerus lanjutan untuk non operatif. Pemasangan kompressi plat memberikan prediksi hasil yang baik, tapi dibutuhkan perhatian lebih dalam pengaplikasian tehnik plat. Fiksasi pen intramedullar dapat memberikan fungsi yang baik serta hasil yang baik pula tapi beberapa putaran aksial utama serta stabilitas rotasi dalam beberapa contoh fraktur. Penguncian pen intramedullar merupakan alternative untuk stabilitas fraktur batang humerus, penyebab utamanya terbatasnya permukaan daerah dan fiksasi pembedahan.

DAFTAR PUSTAKA

1. Chairuddin Rasjad, PENGANTAR ILMU BEDAH ORTHOPEDI, Fraktur Humerus, , Penerbit Bintang Lamumpatue,tahun 1998, hal:417-418.
2. Arief Mansyur, dkk. Fraktur Humerus, Kapita Selekta Kedokteran, Edisi 3, Media Eusculapius, FK-UI, tahun 2000 hal:346-349.
3. John Crawford Adams, Outline of Fracture Including Joint Injuries,Fractures Of The shaft of The Humerus, six Edition, Churchild Livingstone, Edinburg and London, 1972, Page;131-135.
4. Apley, A.Graham, MB BS, FRCS. Solomon Louis, MB BS, FRCS, FRCSEd, Apley’s System of Orthopaedics and Fractures), 7^th  Edition, ELBS with Buttersworth-Heinemann, 1993, page: 294-296.
5. Charles Locke Scudder, The Treatment of Fractures, Fractures of the Shaft of The Humerus, Eleven Edition Revised with 1717 illustration, Philadelphia and London, W.B. Saunders Comp. 1938. page:603-617.
6. Apley, A.Graham, MB BS, FRCS. Solomon Louis, MB BS, FRCS, FRCSEd, Ortopedi dan Fraktur Sistem Apley, edisi 7 Penerbit Widya Medika, 1995, hal: 294-296.
7. Luhulima,PAK J,W.Prof.dr., Anatomi Systema Musculoskletal, osteologia, Jilid 1, Bagian Anatomi, FK-UH, 2004, hal:7.
8. Paul R, Gregory, MD, and Roy W. Sanders, MD, Compression Plating Versus Intramedullary Fixation of Humeral Shaft Fractures, vol: 5, no:4, Copyright by the American academy of Ortho paedic Surgeons, July/ august 1997. page:215-222.
9. M. Spivak, Jeffrey, MD, and Folks, Orthopaedics a Study Guide,  International Edition, McGraw-Hill Healt Profession Division, New York and London,  Chappter 77, page: 499-501.
10. Solomon Louis, MB BS, FRCS, FRCSEd, and folks, System of Orthopaedics and Fractures (apley’s), 8th Edition, Arnold  a members of the Hodder Headline Group, London and New York, page:593-594.
11. http://www.wheelessonline.com/ortho/pathologic fractures of the Humerus, 2005.
12. http://som.flinders.edu.au/FUSA/ORTHOWEB/notebook/trauma/humerusfractures.html , Pathologi of fractures of the Humerus, 2005.
13. Miller, mark, D. MD, Review of Orthopaedics, fractures of the Humerus, 4^th Edition, Virginia Charlottestville, VA,2005. page: 531-533.
14. Dameron, jr. Thomas B, and Rockwood, Jr, Charles A, Fractures and Dislocation of the Shoulder,  vol:3, J.b. Lippincott Comp. Philadelphia , USA, 1792, page:577-579.
15. Soelarto Reksoprodjo, dkk,  Kumpulan Kuliah ILMU BEDAH,  Fraktur Humerus,  Bagian Bedah , FK-UI RSCM,1995, hal:529-530.
16. John Crawford Adams, and Hamblen , David L, Outline of Fractures, tenth edition, ELBS with Churchill Livingstone, London,1991, page:126-129.